診療予約

診療予約は2日後以降にお申し込みをお願い致します。
緊急の場合はお電話にてお問い合わせ頂けますよう、お願い申し上げます。

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お名前(フリガナ)
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来院目的 歯・歯ぐきが痛い 虫歯がある 歯肉が腫れた
詰め物がとれた 入れ歯を入れたい インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい 歯を白くしたい アゴが痛い
口の粘膜異常 その他の口腔外科治療 歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる 検診をしたい その他
今の状態 痛くない 少し痛い 我慢できないほど痛い
歯の治療について 特に気にならない 怖い
アレルギー・特異体質
薬に対する副作用
治療に際しての希望 痛いところだけ治したい 悪いところ全部治したい 相談して決める
治療費 保険の範囲内で 範囲外でも最適な治療を 相談して決める
来院希望日時 月 日 時頃
その他ご希望・ご質問

  • 〒120-0034
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  • 平日(火水木金)
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